Predizione della mortalità ospedaliera in pazienti anziani ricoverati per insufficienza cardiaca
Il miglioramento degli “outcome” clinici e della sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca ha aumentato l’età media di tali pazienti che, attualmente, rientrano nel “gruppo anziani” per oltre l’ 80%. L’ottimizzazione terapeutica potrebbe giovarsi di modelli predittivi di mortalità sia extraospedaliera in fase cronica (tuttavia gli score disponibili , GWTG-HF e APACHE II, sono scarsamente applicabili alla popolazione geriatrica), sia intraospedaliera in fase acuta. Pur essendo l’età un fattore di rischio indipendente, Qian et al (1) hanno recentemente proposto uno score di rischio per la mortalità intraospedaliera in pazienti anziani ricoverati per episodi di insufficienza cardiaca acuta.
Nello studio, che ha un disegno retrospettivo, sono stati arruolati pazienti ricoverati presso l’ Unità Coronarica del PLA General Hospital di Pechino con diagnosi di insufficienza cardiaca acuta nel periodo gennaio 2003-ottobre 2016. Sono stati esclusi pazienti di età < 60 anni oppure affetti da patologia tumorale maligna, sindrome coronarica acuta, eventi cerebrovascolari recenti o malattie immunologiche. I 2431 pazienti eleggibili sono stati suddivisi in modo casuale in un gruppo di derivazione (1702 pz) ed in uno di validazione (729 pz). Il primo gruppo è stato poi suddiviso in sopravvissuti (1612 pz) e deceduti (90 pz) durante il ricovero. Nello score proposto (RPSS) sono stati utilizzati 5 fattori di rischio indipendenti (frequenza cardiaca, frazione di eiezione, pH, filtrato glomerulare e BT-proBNP) selezionati secondo una regressione logistica binaria con una stratificazione del campione in quartili per ciascuna delle 5 variabili. L’incidenza della mortalità, in condizioni epidemiologiche abbastanza sovrapponibili fra i due gruppi salvo alcuni marker di disfunzione multiorgano e di storia infettiva, variava a seconda del parametro considerato, essendo più alta nei pazienti con ridotto filtrato glomerulare, con bassi valori del pH o della frazione di eiezione ed in quelli che all’ingresso presentavano valori più elevati della frequenza cardiaca o del NT-proBNP. Dalla comparazione statistica delle curve ROC è stato determinato un “cut off” oltre il quale i pazienti sono ad alto rischio di mortalità intraospedaliera e necessitano pertanto di particolari attenzioni cliniche; Il valore proposto di tale “cut off” è stato di 4.
Gli autori concludono che Il modello predittivo RPSS a 5 variabili (frequenza cardiaca, frazione di eiezione, pH, filtrato glomerulare e NT-proBNP) è utile nel predire la mortalità intraospedaliera in pazienti anziani ricoverati per insufficienza cardiaca acuta. Va tuttavia sottolineato che si tratta di uno studio monocentrico e retrospettivo, con tutti i limiti di tale disegno. Inoltre è stato condotto su una popolazione, quella cinese, diversa da un punto di vista socioeconomica da quella europea ed il “cut off” ottenuto non è facilmente traducibile ai nostri pazienti. Va inoltre rilevato che un semplice score appare poco utilizzabile per ridefinire la gestione terapeutica di pazienti anziani la cui complessità appare difficilmente inquadrabile in un modello di correlazione lineare. Nonostante tali criticità, il gruppo cinese, in linea con dati emersi in precedenti registri, riporta l’ attenzione sull’ importanza di una valutazione a tutto campo del paziente con insufficienza cardiaca. Emerge con forza come in tale affezione il rapido deterioramento del quadro clinico e l’incidenza di eventi avversi durante il ricovero non sono solo in rapporto a fattori strettamente cardiovascolari, ma anche ad altri come ad esempio lo status metabolico e la funzione renale. Il messaggio del presente studio che appare di utilità clinica è l’utilizzo, all’ ingresso del paziente in ospedale, dei 5 fattori sopra nominati, che non esplorano soltanto il sistema cardiovascolare, al fine di una miglior stratificazione prognostica e, di conseguenza, di un più adeguato approccio terapeutico.