La terapia anticoagulante orale nei pazienti molto anziani con fibrillazione atriale
La prevenzione degli eventi cardio-embolici, in particolare dell’ictus ischemico, rappresenta il principale obbiettivo nella gestione dei pazienti affetti da fibrillazione atriale. La stima del rischio di ictus ischemico in questi pazienti è basata principalmente su uno score, il CHA2DS2-VASc, che considera come fattori di rischio: ipertensione arteriosa, età avanzata, diabete mellito, vasculopatia, precedenti ischemici e sesso femminile. Se il punteggio è superiore a 2 negli uomini o a 3 nelle donne è raccomandata la terapia anticoagulante orale con un chiaro beneficio clinico in termini di prevenzione degli eventi ischemici maggiori e riduzione della mortalità.1
Sebbene la fibrillazione atriale sia un’aritmia molto frequente negli anziani, in letteratura sono limitati i dati sull’uso degli anticoagulanti orali nella popolazione geriatrica. Inoltre negli studi clinici randomizzati la percentuale di pazienti di età > 85 anni è scarsamente rappresentata. Nello studio BAFTA sono stati confrontati il warfarin e l’aspirina nella prevenzione degli eventi ischemici cerebrali in una popolazione di pazienti di età > 75 anni con fibrillazione atriale; è emerso che il warfarin riduceva significativamente (di oltre il 60%) gli eventi tromboembolici, mentre non sono state riscontrate differenze per i sanguinamenti maggiori e le emorragie intracraniche.2 Va tuttavia segnalato che la percentuale di pazienti di età ≥ 90 anni era poco rappresentata (< del 10%).
Recentemente è stato pubblicato su Circulation3 il più grosso studio osservazionale di pazienti “very elderly” (età ≥ 90 anni) con fibrillazione atriale. Gli autori hanno estrapolato i dati dal database nazionale di Taiwan ed hanno valutato il rischio di ictus ischemico e di emorragie intracraniche in 11064 pazienti con fibrillazione atriale e 14658 pazienti senza tale aritmia Durante un follow-up medio di circa 2 anni, la fibrillazione atriale si associava ad un aumentato rischio di ictus ischemico, mentre l’incidenza di emorragie intracraniche non differiva significative nei pazienti con o senza tale tachiaritmia. I pazienti fibrillanti sono stati poi suddivisi in tre gruppi: 1) trattamento con warfarin, 2) trattamento con aspirina e 3) nessun trattamento antitrombotico. Il warfarin riduceva l’incidenza di eventi ischemici cerebrali del 31% mentre l’aspirina non evidenziava alcun effetto. Non sono emerse differenze invece nell’incidenza di emorragie intracraniche fra i pazienti in terapia con warfarin o aspirina e quelli non trattati.
Dal 2012 al 2015 sono stati arruolati nello studio altri pazienti fibrillanti di età ≥ 90 anni, 768 in terapia con warfarin e 978 in terapia con i nuovi anticoagulanti orali. Non sono state osservate differenze significative fra i due gruppi in termini di incidenza di eventi ischemici cerebrali, mentre i pazienti che assumevano i nuovi anticoagulanti orali hanno mostrato una minor incidenza di emorragie intracraniche rispetto a quelli in terapia con warfarin (pari al 68%).
Un limite di questo studio è la mancanza di dati sulle comorbilità e sulla fragilità in questi pazienti molto anziani. A tal proposito, nell'ultranovantenne la riduzione dell'ictus indotta dalla terapia anticoagulante orale appare piuttosto modesta modesta (circa il 30%) e l'incidenza di tale evento permane alta, circa il 4% per anno, in corso di tale trattamento. Ciò suggerisce che in tale popolazione di pazienti giochino un ruolo rilevante altri fattori che favoriscono l’ischemia cerebrale, oltre alla fibrillazione atriale. Un altro grosso limite dello studio è rappresentato dalla mancanza di dati sulle emorragie maggiori extracraniche, in particolare quelle gastro-intestinali che sono frequenti nella popolazione anziana con un impatto sulla prognosi non sempre favorevole. Tuttavia i risultati del presente studio suggeriscono una utilità della terapia anticoagulante orale nella prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti molto anziani “robusti”. In accordo con le ultime linee guida, i nuovi anticoagulanti orali appaiono preferibili anche in questa popolazione di pazienti, considerando il minor rischio di emorragie intracraniche e le minori interazioni farmacologiche ed alimentari. Per trarre conclusioni certe si rendono tuttavia necessari studi randomizzati condotti su pazienti molto anziani sia robusti che fragili.
NOTE
1) Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-2962
2) Mant J et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.
3) Chao TF et al. Oral anticoagulation in very elderly patients with atrial fibrillation – A nationwide cohort study. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658